张翔 谢德耀 陈朝红 林静静
[摘要] 目的 探讨快速康复外科理念（rapid rehabilitation surgery concept，FTS）对胸腔镜下肺癌根治术围手术期的影响。 方法 随机选取2015年5月～2017年5月我院收治的非小细胞肺癌患者100例，依据围术期处理方法将这些患者分为实验组（n=50）和对照组（n=50）两组，对照组患者给予常规的胸科物理治疗，实验组在常规胸科物理治疗基础上应用主动呼吸循环技术进行训练，然后对两组患者的VAS评分、胸腔闭式引流管、尿管的放置时间及术后住院时间、6MWT、SF-36评分、呼吸系统并发症发生情况进行统计分析。 结果 实验组患者的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05），胸腔闭式引流管、尿管的放置时间及术后住院天数均显著短于对照组（P<0.05），6MWT显著长于对照组（P<0.05），呼吸系统并发症发生率4.0%（2/50）显著低于对照组18.0%（9/50）（P<0.05），SF-36量表中生理质量、角色质量、心理質量、社会质量评分均显著高于对照组（P<0.05）。 结论 快速康复外科理念能够有效改善胸腔镜下肺癌根治术围手术期护理效果。
[关键词] 快速康复外科理念；胸腔镜下肺癌根治术；围手术期
[中图分类号] R473.73；R655 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0105-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgery concept（FTS）on the perioperative period of thoracoscopic lung cancer radical surgery. Methods 100 patients with non-small cell lung cancer who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2017 were randomly selected. According to perioperative management， these patients were divided into experimental group（n=50） and control group（n=50）. Patients in the control group were given routine thoracic physical therapy. The experimental group was given active breathing cycle technical training on the basis of routine thoracic physical therapy. VAS score， closed thoracic drainage tube， catheter placement time and postoperative hospital stay， 6MWT， SF-36 score and occurrence of respiratory complications were analyzed statistically in both groups. Results The VAS score in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Closed thoracic drainage tube， catheter placement time and postoperative length of stay were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. 6MWT was significantly longer than the control group（P<0.05）. The incidence rate of respiratory complications was 4.0% （2/50）， significantly lower than that of 18.0%（9/50）in the control group（P<0.05）. In SF-36 scale， physical quality， role quality， psychological quality， and social quality scores were all significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery can effectively improve the perioperative nursing effect of thoracoscopic lung cancer radical surgery.
[Key words] Rapid rehabilitation surgery concept（FTS）； Thoracoscopic lung cancer radical surgery； Perioperative period
FTS近5年来在欧美国家广泛应用，但主要应用中普通外科及妇科简单手术病人中。随着近几年术后快速康复的推进，胸腔镜技术的快速发展，加速康复外科（accelerated rehabilitation surgery，ERAS）运用于胸部手术围手术期以降低呼吸系统并发症。但到目前为止该技术并未普遍开展，对围手术期治疗运用的报道文献并不多[1]。本研究对2015年5月～2017年5月我院收治的非小细胞肺癌患者100例的临床资料进行统计分析，探讨快速康复外科理念对胸腔镜下肺癌根治术围手术期的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2015年5月～2017年5月我院收治的非小细胞肺癌患者100例，纳入标准：所有患者均经病理检查确诊为非小细胞肺癌，均有手术指征，均接受胸腔镜下肺癌根治术治疗；排除标准：将术中全肺切除等患者排除在外。依据护理方法将患者分为实验组（n=50）和对照组（n=50）。实验组患者中男26例，女24例，年龄18～80岁，平均（49.5±7.8）岁。对照组患者中男25例，女25例，年龄19～80岁，平均（50.6±7.4）岁。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 两组患者均接受常规药物治疗，并给予对照组患者常规的胸科物理治疗：（1）术前对患者进行评估：①年龄>50岁；吸烟史>40年；有气管定植菌（通过气管镜检查）；②戒烟时间<15 d；PEF<250 L/min；肺功能临界状态；6 min步行试验<350 min；（2）围术期康复方案：①药物康复。抗感染：术前3 d及术后3 d（敏感抗生素）；祛痰：术前3 d及术后3 d（沐舒坦30 mg，静脉滴注，每8小时1次）；平喘：术前3 d及术后3 d（普米克+爱全乐）；②物理康复。激励式肺量计：术前3 d开始应用激励式肺量计锻炼。功率自行车：术前3 d开始应用功率自行车锻炼。主动式呼吸技术：术前3 d开始应用主动式呼吸技术；③手术期间康复。手术方式：采用微创胸腔镜手术方式；术中液体管理：如术中出血<300 mL；液体控制<1000 mL；术中体温控制：术中采用保温毯维持体温；术中镇痛管理：常规麻醉+术后切口局部麻醉；④术后康复。术后管道管理：术后即刻拔除导尿管；术后如无漏气，引流液体量<300 mL，术后48 h拔除引流管；术后镇痛管理：术后胸腔注射麻醉+静脉维持麻醉3 d；术后呼吸管理：术后指导患者在做雾化的同时结合胸廓扩张技术与呼吸控制交替运用，在雾化结束后进行用力呼气技术，最后再咳嗽。每天进行2次，每次15 min，1周为1个疗程。
1.2.2 实验组 实验组在常规胸科物理治疗基础上应用主动呼吸循环技术进行训练，其具体操作方法如下：（1）入院第1天之术前：在指导患者常规的胸科物理治疗方法基础上增加主动呼吸循环技术的训练。先让患者了解主动呼吸技术的概念及其作用，然后指导患者进行具体的操作练习：a呼吸控制：患者处于有很好支撑而且舒适的体位，可以取坐位或者高侧卧位，指导患者按照自身的速度和深度进行潮式呼吸，并鼓励其放松上胸部和肩部，尽可能多地利用下胸部。b胸廓扩张运动：指导患者进行健侧卧位，治疗师轻轻将手或患者手放在手术侧胸壁上，指导患者缓慢深吸气，同时感受将尽量多的气体吸入到手一侧的肺组织里，吸气到最大时保持该状态3 s，然后在放松呼气。每次完成3～4次胸廓扩张技术后进行再呼吸控制。c用力呼气技术：指导患者胸阔扩张运动及呼吸控制之后进行用力呼气（呵气），先进行多次小量吸气后呵气运动，再进行1～2次深吸气后尽最大力量的呵气，最后进行有效咳嗽。主动呼吸循环技术是一种综合呼吸周期控制、胸廓扩张和用力呼气技术的程序疗法。指导患者进行每次10 min的训练，每天3次；（2）术后指导。患者在做雾化的同时结合胸廓扩张技术与呼吸控制交替运用，在雾化结束后进行用力呼气技术，最后再咳嗽。每天进行2次，每次15 min，1周为1个疗程。
1.3 评价指标
（1）疼痛评价：术后当天至出院当天疼痛评分表（visual analogue scale，VAS）评估[2]；（2）胸腔闭式引流管、尿管的放置时间及术后住院时间：通过护理记录查阅置管时间和拔管时间，计算引流管的放置时间。同时也可查阅病例计算术后住院时间；（3）通过患者的生命体征、症状表现、血液检查、影像学检查，观察患者是否出现肺部感染、肺不张、低氧血症等呼吸系统并发症，纪录并发症例数；（4）6 min步行测试：术前及拔管后1 d进行6 min步行测试，记录6 min步行距离（6 minute walk distance，6MWT）；（5）评定表：纪录患者入院时及出院时简易生活质量量表（simple quality of life scale，SF-36）评定结果，内容包括生理、角色、心理、社会质量四项，随着评分的提升，患者的生活质量逐渐提升[3]。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件，两组患者的VAS评分、胸腔闭式引流管、尿管的放置时间及术后住院时间、6MWT、SF-36评分等计量资料用（x±s）表示，用t检验；用率表示两组患者的呼吸系统并发症发生情况等计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后当天与出院当天的VAS评分变化情况比较
两组患者出院当天的VAS评分均显著低于术后（P<0.05）；术后当天、出院当天实验组患者的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者的胸腔闭式引流管、尿管的放置时间及术后住院时间、6MWT比较
实验组患者的胸腔闭式引流管、尿管的放置时间及术后住院时间均显著短于对照组（P<0.05），6MWT显著长于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 兩组患者的呼吸系统并发症发生情况比较
实验组患者的呼吸系统并发症发生率为4.0%（2/50）显著低于对照组18.0%（9/50）（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者入院时与出院时SF-36评分变化情况比较
两组患者出院时的SF-36量表中生理质量、角色质量、心理质量、社会质量评分均显著高于入院时（P<0.05）；入院时两组患者SF-36量表中生理质量、角色质量、心理质量、社会质量评分比较差异均不显著（P>0.05），出院时实验组患者SF-36量表中生理质量、角色质量、心理质量、社会质量评分均显著高于对照组（P<0.05），见表4。
3討论
原发性支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球肺癌的发病率和死亡率均呈上升态势，尤其在我国[4，5]。随着工业化速度加快、环境污染加重、人口老年化加剧，肺癌的癌症负担日益加重[6]。目前肺癌的首选治疗方法是外科手术，其中术后如何更好的恢复，一直是个热点问题。ERAS是过去5～10年间旨在降低围术期并发症发生率、死亡率以及缩短住院时间的围术期管理粗略[7-10]。胸科手术由于术式相对复杂，术后并发症多，ERAS应用一直不能像普外和妇科广泛。但目前胸腔镜技术发展极为迅速，现存的肺癌围术期康复流程一般是开胸手术时期延续下来的，理论上将ERAS和腔镜技术结合起来能够更好的为肿瘤患者服务。本研究结合最新快速康复理念，重新优化胸腔镜肺癌术前、术中、术后康复流程[11-13]。胸科手术术后不能快速恢复的主要问题是术后疼痛明显，肺部并发症多，身上管道多等情况。而传统术后肺部恢复技术包括咳嗽、体位引流、叩击、震动、机械辅助排痰等，但术后疼痛、运动耐量下降常常会限制这些技术运用[14-16]。
主动呼吸循环技术（active cycle of breathing techniques，ACBT），它是一种用于松动和清除过多的支气管分泌物的胸部物理治疗技术，患者可以主动完成或经过辅助完成[17-20]。同时我们采用高危患者术前物理、药物康复的模式，加速术后肺部恢复。围术期多模式镇痛是现代镇痛的新理念，目前胸科手术传统是以全麻为主，术后效果不是十分满意。本实验中采取全麻+切口浸润麻醉+术后胸腔注射持续麻醉的联合镇痛模式优化镇痛效果。同时我们对术后患者舒适度极为重视，优化术后患者管道管理，缩短管道停留时间。通过这次研究，推广胸科快速围术期康复的应用，降低呼吸系统并发症发生，明显缩短住院时间和节约医疗用药支出，提高患者围术期舒适度，加速患者早日回归家庭，改善其生存质量。同时也可以减轻医务人员对气道管理的工作。结果表明，两组患者出院当天的VAS评分均显著低于术后当天（P<0.05）；术后当天、出院当天实验组患者的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05）；实验组患者的胸腔闭式引流管、尿管的放置时间及术后住院天数均显著短于对照组（P<0.05），6MWT显著长于对照组（P<0.05）；实验组患者的呼吸系统并发症发生率4.0%（2/50）显著低于对照组（P<0.05）；两组患者出院时的SF-36量表中生理质量、角色质量、心理质量、社会质量评分均显著高于入院时（P<0.05）；入院时两组患者的SF-36量表中生理质量、角色质量、心理质量、社会质量评分比较差异均不显著（P>0.05），出院时实验组患者的SF-36量表中生理质量、角色质量、心理质量、社会质量评分均显著高于对照组（P<0.05），充分证实了快速康复外科理念应用的优越性。
总之，快速康复外科理念能够有效改善胸腔镜下肺癌根治术围手术期护理效果，值得在临床推广。
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（收稿日期：2017-09-27）
