中国老年医学学会急诊医学分会 中华医学会急诊医学分会卒中学组 中国卒中学会急救医学分会
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）04-0287-05
3 合理转运
3.1 转运策略：1995年美国国立神经疾病和卒中研究所（National institutes of neurological disorders and stroke，NINDS）研究表明，3h内rt-PA静脉溶栓组患者3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似[37]。2008年欧洲急性卒中协作研究（ECASS Ⅲ）提示，发病3～4.5h使用rt-PA静脉溶栓仍然有效[38]。因此，EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心。
美国118家机构的报道表明，相较于经过PSC转运到CSC的患者，直接将患者转运到CSC的病死率低，但运输距离越远，死亡风险越高[39]。有相关研究显示，溶栓后转诊的模式可以使AIS-LVO患者在桥接治疗中受益，其血管再通率与直接转运至CSC相似，并且溶栓后转诊有更低的NIHSS评分[40]。2015年AHA/ASA卒中患者院前分类转运流程的共识认为直接转运至能进行血管内治疗的CSC延误不超过15min，同时转运至CSC不会耽搁静脉rt-PA溶栓的情况下，可直接转运至CSC;如果CSC不能满足上述条件，就近转运至最近的具有卒中救治能力的医院，因此将15min看作是延误的时间限制[41]。但是目前缺乏先溶栓再转运至行CSC血管内治疗和直接转运到CSC比较的循证医学证据，因此当所处区域有数家能够进行rt-PA静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的医院能否获益尚不确定，即适用于我国AIS-LVO患者的转运策略有待进一步建立。
2014年德国一项研究证实在移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）上进行溶栓治疗可以减少治疗时间，并且不增加不良事件[42];在MSU上进行脑血管成像可以直接检测是否存在LVO，可以正确分诊患者到合适的医院，并且减少血管内治疗前的延误[43，44]。
推荐意见：①EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心，或可以开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院;②有条件的区域可考虑发展移动卒中单元，可实现院前静脉溶栓，并且减少血管内治疗前的延误。
3.2 院前院内衔接：研究发现，EMS预先告知急诊与增加3h内rt-PA治疗率（82.8% vs. 79.2%）、更短的影像时间（26min vs. 31min）、更短的入院到溶栓时间（door-to-needle，DTN）（78min vs. 80min）和更短的OTT（141min vs. 145min）相关[48]。赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程，卒中小组在得到EMS提供的详细信息后做好接诊准备，患者到达后直接在转运担架上由分诊台到CT室，完成CT检查后立即静脉溶栓，将DTN时间的中位数缩短到20min[43]。建议急救人员预先通知接诊医院，并将患者信息（病情、距最后正常时间、卒中评分及到院时间等）通过信息系统传递给医院，做到院前院内有效衔接，信息提前转达。接诊医院提前启动卒中预案流程，溶栓团队提前到位，启动绿色通道，开具头颅影像检查、实验室相关检查及心电图检查单、护士准备药物/器械。条件允许时，与家属在转运途中进行沟通预先告知溶栓风险与获益。急救人员将患者转运至接诊医院的指定地点，最好直接转运至CT室，并将患者病情与治疗情况与接诊医生、护士交接。
推荐意见：①院前急救人员预先通知接诊医院，并将患者信息预先传递给接诊医院;②接诊医院提前启动卒中预案流程;③将患者转运至指定地点，最好直接转运至CT室;④与院内人员做好交接工作。
4 院内急救
AHA/ASA指南推荐DTN时间控制在60min以内，澳大利亚墨尔本模式为25min，芬蘭赫尔辛基模式为20min[46～48]。我国7座城市的卒中患者溶栓情况的研究发现患者溶栓前在院内等待的平均时间为167min[49]。因此需要溶栓绿色通道的各个环节密切配合，缩短DTN时间。
4.1 诊断与评估
4.1.1 病史采集：在EMS信息的基础上继续完善病史采集，确认症状出现的确切时间，其他病史包括神经症状发生和进展特征、心血管危险因素、痫性发作、创伤、感染、肿瘤、风湿免疫系统疾病、妊娠史及用药史等[50]。
4.1.2 体格检查：评估气道、呼吸及循环功能，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。
4.1.3 疾病诊断：急性缺血性脑卒中的诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[35]。
4.1.4 病情评估：采用卒中量表评估病情的严重程度，常用的量表有：NIHSS、斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）以及中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995），其中NIHSS最常用[51]。
4.1.5 排除溶栓禁忌证：建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。
推荐意见：①在EMS信息的基础上继续完善病史采集，尤其是确认症状出现的时间;②ABC评估、体格检查、确诊疾病;③推荐用卒中量表评估病情，常用NIHSS;④建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。
4.2 实验室检查与影像学检查：实验室和影像学检查是AIS溶栓院内延误的重要因素[19]。若初步诊断患者是AIS，并且在静脉溶栓时间窗，立即开启绿色通道，开具实验室检查：血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，溶栓治疗开始前必须取得血糖结果，其余检查无需等待结果即可先行溶栓。对于符合血管内治疗标准的急性卒中患者，建议在初次影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉rt-PA治疗[17]。若EMS急救人员未建立静脉通路及采血，则通知护士建立静脉通路，留置肘正中套管针并采血，采血完成后输注250mL 0.9%氯化钠留置静脉通道。检验科、放射科及收费处对此类患者优先处理。
推荐意见：①开启急诊绿色通道;②推荐血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果，其余检查无需等待结果即可先行溶栓;③护士建立静脉通路;④检验科、放射科及收费处优先处理。
4.3 急诊治疗
4.3.1 确定治疗方案：大多数情况下，平扫CT可提供必要的信息以帮助医生做出治疗决策，不能因为多模CT和MRI而延误rt-PA用药[17]。对于所有患者，在静脉rt-PA开始之前只有血糖测定是必须的检查项目。Cucchiara等[52]的研究发现，在既往病史并无凝血异常提示的1752例卒中患者中，只有6例患者的血小板计数<100000/mm3（0.3%）。Saposnik等[53]的研究共纳入了470例发病3h内到达急诊的缺血性卒中患者中，在既往病史并无凝血异常提示（例如华法林或肝素使用史、终末期肾病、转移癌、出血史、脓毒血症/休克表现）的患者中，只有2例（0.4%）存在INR升高。因此，对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史，无临床疑诊凝血障碍，静脉溶栓可以不必等待凝血结果。建议给AIS患者做基线心电图检查，但不应延误静脉溶栓[17]。根据头颅CT、血糖检查及病史，评估溶栓适应证及禁忌证，若无溶栓禁忌证，应即刻获取溶栓知情同意，可预设问题及时规范化回答家属各种疑问。
4.3.2 静脉溶栓：NINDS试验发现3h内rt-PA静脉溶栓组的患者3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著多于安慰剂组，且两组3个月病死率相似[37]。ECASS Ⅲ试验显示3～4.5h行静脉溶栓仍然有效[54]。IST-3试验表明6h内对发病的AIS患者进行静脉溶栓亦可获益[55]。如同意溶栓，应通知急诊监护室/抢救室护士，进行药物准备（推荐急诊科常规自备溶栓药物），进行就地溶栓治疗，若条件允许，CT室就地溶栓。
4.3.3 血管内治疗：MR-CLEAN研究结果显示对前循环LVO实施血管内介入联合标准治疗（87.1%的患者在2h内接受了静脉溶栓）的安全性和有效性[56]。SWIFT PRIME试验表明，对前循环大血管闭塞的AIS患者予以静脉溶栓和血管内治疗对比单独静脉溶栓可减少90d时卒中致残率并增加患者90d存活比例和90d功能独立性[57]。EXTENDIA研究表明对于近端大血管闭塞并且CT灌注提示有可挽救脑组织的缺血性卒中患者，在静脉溶栓后早期使用Solitaire FR取栓支架进行机械取栓，较单独静脉溶栓治疗能够提高24h再灌注，促进3d早期神经功能恢复，并且改善90d功能独立性[58]。ESCAPE研究结果表明对于有近端闭塞、小梗死核心和中等程度以上侧枝循环的AIS患者，迅速进行血管内治疗结合标准治疗（72.7%的患者在4.5h内接受了静脉溶栓）对比标准治疗（参考当地指南）可改善90d功能独立性，降低90d病死率[59]。REVASCAT研究表明8h内能够接受治疗的前循环卒中患者（70%的患者在4.5h内接受了静脉溶栓），支架取栓术结合内科治疗（合适时使用rt-PA静脉溶栓）对比单纯内科治疗能够降低卒中后90d残疾程度，增加90d功能独立性[60]。THRACE研究表明机械取栓联合标准静脉溶栓对比标准静脉溶栓能改善急性缺血性卒中患者的3个月功能独立性。且没有证据表明机械取栓会增加卒中3个月病死率[61]。因此针对适合血管内治疗并且仍在静脉溶栓时间窗内的LVO患者，仍应强调静脉溶栓开通血管对于疗效的重要性。对于超过静脉溶栓时间窗的患者，2017年DAWN研究筛选出因超过静脉溶栓时间窗或者在静脉溶栓后血管仍持续性闭塞的前循环颅内大动脉闭塞患者（距最后正常时间6～24h）进行取栓治疗，发现取栓加标准内科治疗组的90d临床良好预后获益为49%，而单独标准内科治疗组仅为13%[62]。2018年DEFUSE 3研究筛选出距最后正常时间6～16h的前循环大血管（ICA或M1）闭塞患者，其中90.1%的患者未进行静脉溶栓，结果显示取栓治疗组的患者90d mRS评分分布相较于标准内科治疗组获益明显（OR=2.77;95%CI：1.63～4.70;P<0.01），且90d病死率低[63]。
血管内治疗适合静脉rt-PA治疗的患者，如果最初未进行无创血管影像学检查，静脉溶栓后应尽快获得无创性颅内血管成像[17]。若患者接受<6h机械取栓，除CT+CTA或MRI+MRA之外不建议再进行额外的影像检查，比如灌注成像[17]。在6～24h之间的前循环大动脉闭塞的AIS患者，建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像來决定是否适合进行机械取栓。但必须严格符合相关随机对照试验中证实的可以带来获益的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓[17]。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗，尽早呼叫介入医生或立刻转运至CSC。
推荐意见：①推荐根据平扫CT作出关于急性治疗的决策，不能因为多模CT和MRI而延误作rt-PA用药;②静脉rt-PA溶栓开始之前只有血糖测定是必须的项目;③对无临床疑诊凝血障碍，无肝病、血液病等导致凝血异常疾病病史，静脉溶栓可以不必等待凝血结果;④建议给AIS患者做基线心电图检查，但不应延误静脉溶栓;⑤预设问题及时规范化回答家属各种疑问，尽快确定治疗方案并获取患者及家属同意;⑥若最初未进行无创血管影像学检查，静脉溶栓后进行无创血管影像学检查;⑦患者接受<6h机械取栓时，不建议在CT+CTA或MRI+MRA之外进行额外的影像检查;⑧发病时间在6～24h之间，建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者;⑨推荐急诊科常规自备溶栓药物、CT室就地溶栓。
4.4 缴费：溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费;如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，实行边诊疗边付费或先诊疗后付费，不要因为费用问题延误溶栓治疗。
推荐意见：不要因为费用问题延误静脉溶栓。
5 公众健康教育
研究表明，我国AIS患者就诊时间以及启动院前急救系统的时间明显长于国外，主要是公众缺乏对卒中早期症状的认识及未能及时拨打急救电话。提高公众对卒中症状的有效识别，能够缩短OTT[34，64～66]。2007年美国提出了FAST用于卒中的快速识别。2016年我国专家提出了中国人群卒中快速识别工具“中风1-2-0”，该工具是在FAST量表基础上构建的能适应中国文化特点的工具，即指：1看-1张脸不对称，口角歪斜;2查-2只手臂，平行举起，单侧无力;0-（聆）听语言，言语不清，表达困难[67]。如果有以上任何突发症状，立刻拨打急救电话120或999。我们必须通过新闻媒体、广播、义诊、网络、院内宣教等各种方式推广脑卒中的早期识别，以避免错过溶栓的时间窗。特别是脑卒中患者，他们对疾病的过程以及危害有深刻的认识，应该鼓励他们投入到宣传工作中来，现身说法会获得更好的宣传效果。
DASH Ⅱ研究[68]发现使用EMS能减少院前的延误，而未使用EMS系统的患者院前延误时间可达4.03h[69]。此外，急救车上的专业医护人员针对AIS患者做出早期筛查及评价，并能够根据患者的病情变化给予基本的医疗救护，还可以避免将患者转入不具备溶栓能力的医院。在EMS到达前，家属应进行家庭自救措施及就医准备，如保持呼吸道通畅、切忌乱服药，并准备好医保卡、银行卡以及正在服用的药物记录。
推荐意见：①完善公众教育;②推荐采用“中风1-2-0”等卒中快速识别工具，促进公众对急性卒中的识别和早期就诊;③推荐由患者或其他群众启动EMS系统;④建议家属在EMS到达前应积极自救并做好就医准备;⑤鼓励脑卒中患者自身宣传早期就诊、早期溶栓的获益。
参考文献（下）
[37]Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587.
[38]Hacke W， Kaste M， Bluhmki E， et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（19）：1317-1329.
[39]Rinado L， Brinjikji W， McCutcheon BA， et al. Hospital transfer accociated with increased mortality after endovascular revascularization for acute ischemic stroke[J]. J Neurointerv Surg，2017，9（12）：1166-1172.
[40]Gerschenfeld G， Mrueasan IP， Blace R， et al. Two paradigms for endovascular thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. JAMA Neruol，2017，74（5）：549-556.
[41]劉红梅，李斗.脑卒中院前急救专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017，26（10）：604-609.
[42]Ebinger M， Winter B Wendt M， et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke： a randomized clinical trial[J]. JAMA，2014，311（16）：1622-1631.
[43]Walter S， Kostopoulos P， Haass A， et al. Diagnosis and treatment of patients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital： a randomised controlled tria[J]. Lacnet Neurol，2012，11（5）：397-404.
[44]Kostopoulos P， Walter S， Haass A， et al. Mobile stroke unit for diagnosis-based triage of persons with suspected stroke[J]. Neurology，2012，78（23）：1849-1852.
[45]Lin CB， Peterson ED， Smith EE， et al. Emergency medical service hospital prenotification is associated with improved evaluation and treatment of acute ischemic stoke[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2012，5（4）：514-522.
[46]Meretoja A， Strbian D， Mustanoja S， et al. Reducing in-hsopital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis[J]. Jeurology，2012，79（4）：306-313.
[47]Meretoja A， Weir L， Ugalde M， et al. Helsinki model cut srtoke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months[J]. Neurology，2013，81（12）：1071-1076.
[48]Ford AL， Williams JA， Spencer M， et al. Reducing door-to-needle times using toyota's lean manufacutuing principles and value stream analysis[J]. Stroke，2012，43（12）：3395-3398.
[49]王伊龍，吴敌，周永，等.中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析[J].中国卒中杂志，2009，4（1）：23-28.
[50]中华医学会急诊医学分会卒中学组，中国卒中学会急救医学分会.急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识[J].中华急诊医学杂，2017，26（9）：726-729.
[51]饶明俐.中国脑血管病防治指南：试行版[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[52]Cucchiara BL， Jackson B， Weiner M， et al. Usefulness of checking platelet count before thrombolysis in acute ischemic stroke[J]. Stroke，2007，38（5）：1639-1640.
[53]Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network （RCSN）; Stroke Outcomes Research Canada （SORCan） Working Group. The iScore presdicts effectiveness of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke[J]. Stroke，2012，43（5）：1315-1322.
[54]Morris DC. Thrombolysis 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2008，359（26）：2841.
[55]Baigent C， Chadwick D， Tyrrell P， et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6hr of acite ischaemic stroke （the thirs international stroke trial （IST-3）： a randomised controlled trial[J]. Cheminform，2012，59（5）：1058-1066.
[56]Berkhemer OA， Fransen PS， Beumer D， et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.
[57]Saver JL， Goyal M， Bonafe A， et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2285-2295.
[58]Campbell BC， Mitchell PJ， Kleinig TJ， et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Eng J Med，2015，372（11）：1009-1018.
[59]Goyal M， Demchuk AM， Menon BK， et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.
[60]Jovin TG， Chamorro A， Cobo E， et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.
[61]Bracard S， Ducrocq X， Mas JL， et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke （THRACE）： a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol，2016，15（11）：1138-1147.
[62]Nogurira RG， Jadhav AP， Haussen DC， et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct[J]. N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.
[63]Albers GW， Marks MP， Kemp S， et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging[J]. N Engl J Med，2018，378（8）：708-718.
[64]Kim YS， Rark SS， Bae HJ， et al. Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic stroke in Korea[J]. BMC Neruil，2011，11：2.
[65]Jin HQ， Zhu SN， Wei JW， et al. Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China[J]. Stroke，2012，43（2）：362-370.
[66]王亞冰，焦力群，王亚东，等.北京市三甲医院急性脑血管病患者发病至治疗延迟时间分布[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35（1）：22-25.
[67]Zhao J， Liu RN. Stroke 1-2-0： a rapid response programme for stroke in China[J]. Lancet Neurol，2017，16（1）：27-28.
[68]Schroeder EB， Rosamond WD， Morris DL， et al. Determinants of use of emergency medical services in a population with stroke symptoms： the Second Delay in Accessing Stroke Healthcare （DASH Ⅱ） Study[J]. Stroke，2000，31（11）：2591-2596.
[69]Ekundayo OJ， Saver JL， Fonarow GC， et al. Patterns of emergency medical services use and its association with timely stroke treatment： findings from Get With the Guidelines-Stroke[J]. Circ Cardiovase Qual Outcomes，2013，6（3）：262-269.
