陆正 蔡舒 刘小江
[摘 要] 目的 分析血小板数对不同严重程度脑出血患者治疗中的临床预后价值。方法 随访分析132例抗血小板治疗的患者因脑外伤出血后的情况，绘制ROC曲线评估血小板数在脑出血患者抗血小板治疗中的参考价值。结果 在低剂量阿司匹林治疗亚组中，重度组脑出血患者血小板数为（126.00±15.00）×109/μL，显著低于中度组患者（170.10±15.30）×109/μL、轻度组患者（204.00±12.70）×109/μL（P<0.05），中度组显著低于轻度组（P<0.05）;在高剂量阿司匹林治疗亚组中重度组脑出血患者血小板数为（133.90±13.00）×109/μL，显著低于中度组患者（178.10±13.30）×109/μL、轻度组患者（213.00±11.30）×109/μL（P<0.05），中度组显著低于轻度组（P<0.05）。预后差的患者血小板数为（134.30±14.30）×109/μL，（130.10±11.60）×109/μL明显低于预后较好的患者（175.70±30.60）×109/μL。血小板数低与患者脑出血严重程度、预后有相关性（r=0.77，P<0.01;r=0.71，P<0.05）。ROC曲线显示血小板最佳cutoff值为170.50×109/μL。结论 血小板数对脑外伤患者入院后的预后有一定指导意义。
[关键词] 阿司匹林;脑出血;血小板数
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）04-0333-03
随着我国人口老龄化、交通发展等，脑出血患者发病率逐渐升高，脑外伤导致的脑出血占30.5%～62.7%[1]，致残率、死亡率高。在美国，每年因创伤性脑出血入院的人数超过百万[2]。入院期间血小板数与不同原因死亡率密切相關，入院时、入院期间血小板数低的脑出血患者多预后不良。阿司匹林、氯吡格雷等药物是防治心脑血管疾病的重要治疗药物，然而抗血小板药物治疗亦可增加脑出血的风险。神经外科实践中，血小板数<100，000/μL定义为血小板低，而在创伤中血小板数低的定义尚无统一标准（<100，000/HL，<135，000/μL，<150，000/μL）[3～6]。对于创伤入院前已接受抗血小板治疗患者的血小板cutoff值尚无定论。本研究旨在分析入院后血小板数对入院前使用抗血小板药物的脑外伤出血患者的临床指导意义，观察血小板数对于脑出血患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2016年1月至2018年6月脑外伤4小时内入院的患者132例，男67例，平均年龄（39.00±10.50）岁;女65例，平均年龄（38.20±11.80）岁，病情程度按照格拉斯哥昏迷评分（GCS）分为三组：（1）轻度（n=42），GCS评分13～15分;（2）中度（n=47），GCS评分9～12分;（3）重度（n=43），GCS评分≤8分。三组患者性别、年龄等一般资料无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：（1）入院有头部外伤史;（2）既往无脑外伤史;（3）入院前有抗血小板药物史。排除标准：（1）合并有其他肝脾肺肾疾病;（2）糖尿病、恶性肿瘤等;（3）自身免疫性疾病。
1.2 方法：所有患者均经CT扫描，患者入院后立即抽取全血于EDTA抗凝管中，并每日监测其血小板数。统计数据包括：抗血小板药物剂量、血压、心率等。患者预后分为3类：（1）死亡;（2）残疾;（3）恢复。死亡、残疾为预后不良，恢复为预后良好。
1.3 统计学处理：使用SPSS15.0软件分析数据。计量数据采用（x -±s）表示，组间比较用t检验。ROC曲线用于计算血小板数cutoff值。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者人口基线特征：132例患者，平均年龄为（38.60±11.20）岁，意识丧失68例（51.52%），外伤原因包括高处坠落72例（54.55%），交通意外60例（45.45%）等。患者入院前接受低剂量（≤81mg）阿司匹林治疗71例（53.79%），接受高剂量（≥325mg）阿司匹林治疗61例（46.21%）。入院时GCS评分中位数为11（4～15），血小板数平均为（171.70±14.30）×109/L。预后为死亡19例（14.39%），残疾15例（11.36%），恢复98例（74.24%）。
2.2 患者血小板数与脑出血严重程度、预后的关系：经ANOVA、post test Tukeys多组比较显示，在低剂量阿司匹林治疗亚组中，重度组脑出血患者血小板数为（126.00±15.00）×109/μL，显著低于中度组患者（170.10±15.30）×109/μL、轻度组患者（204.00±12.70）×109/μL（P<0.05），中度组显著低于轻度组;在高剂量阿司匹林治疗亚组中重度组脑出血患者血小板数为（133.90±13.00）×109/μL，显著低于中度组患者（178.10±13.30）×109/μL、轻度组患者（213.00±11.30）×109/μL（P<0.05），中度组显著低于轻度组。相同严重程度的患者使用不同剂量抗血小板药物后的血小板数无显著差异。不同预后患者血小板数结果显示，预后差的患者血小板数（134.30±14.30）×109/μL，（130.10±11.60）×109/μL明显低于预后较好的患者（175.70±30.60）×109/μL，。Pearson相关分析显示，血小板数与脑出血严重程度、预后不良密切相关（r=0.77，P<0.01;r=0.71，P<0.05）。ROC曲线下AUC=0.92（95%CI：0.87～0.98），ROC曲线提示血小板数是预测预后的良好指标，血小板最佳cutoff值为170.50×109/μL，敏感度为78.60%，特异度为81.40%。生存分析曲线表明，与低剂量阿司匹林患者相比，高剂量阿司匹林患者脑外伤出血后预后不良。
3 讨论
脑出血具有早期神经系统受损、恶化的倾向，据流行病学调查显示，我国脑出血发病率远远高于西方以及其他亚洲国家。血小板数值指导创伤患者治疗的一个重要临床指标。研究表明，血小板降低是预测脑出血患者预后不良的独立风险因子。然而，目前对于患者具体血小板数与预后不良的研究尚少。Engstrm等认为创伤患者血小板数低于（150×109）/μL为血小板低，而其他学者认为血小板低的阈值应为（175×109）/μL[7，8]。以往研究发现，GCS评分、血糖、CT检查以及血清神经元特异性烯醇酶是脑出血的重要预后因素[9，10]。并且，血小板低与脑出血患者影像学检查到疾病进展有密切关系。本研究阐述了血小板数对于接受不同剂量抗血小板治疗后因外伤入院的脑出血患者预后预测的敏感度和特异度。
Saggar等[11]研究发现血小板数仅与严重脑外伤患者的死亡率有关。本研究数据显示，入院时已接受阿司匹林治疗的患者血小板降低与疾病严重程度正相关，中重度患者血小板数明显低于轻度患者。
抗血小板药物阿司匹林广泛用于2级预防脑血管疾病，欧美国家研究结果证实阿司匹林治疗增加脑出血的风险毋庸置疑。我国一项回顾研究分析表明，小剂量阿司匹林（≤100mg/d）对于亚洲人的安全性较好，但剂量≥300mg/d的阿司匹林则可能会增加亚洲人脑出血的危险性[12]。研究显示，先前抗血小板药物治疗的脑外伤患者接受神经外科介入治疗的比例高于无抗血小板药物治疗史的患者，在同样有抗血小板药物史的患者中，血小板低于95×109/μL的患者接受神经外科介入治疗的比例超出31倍[2]。本研究结果显示，服用低剂量（≤81mg）阿司匹林的脑外伤患者预后明显优于服用高剂量（≥325mg）阿司匹林的患者;入院时患者血小板数与脑出血治疗预后密切相关，该指标对于分析患者预后具有较好的敏感度和特异度，并且其最佳cutoff值为170.50×109/μL。
本研究揭示了血小板数对脑出血患者的预后有影响，为有服用抗血小板药物史的脑外伤患者提供了血小板数cutoff值，对于临床用药以及进一步治疗具有一定的临床指导意义。同时在临床实践中，处理该类患者时还应考虑不同抗血小板药物剂量对于患者的影响，时刻关注该类患者血小板数，密切观察患者病情变化，及时正确治疗。
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