曹勇
[摘 要] 目的 探讨影响综合性医院非心脑血管科住院心房颤动患者院内启动抗凝治疗的相关因素。方法 收集本院非心血管内科及神经科，出院诊断包括“心房颤动”且符合抗凝治疗指征的患者，根据住院资料收集相关信息及出院前抗凝治疗方案。结果 共查找到符合抗凝治疗指征患者212例，院内启动抗凝治疗63例，未启动抗凝治疗149例，抗凝治疗组患者在糖尿病患病率、初发或阵发性心房颤动比例、其他住院原因比例、抗凝会诊率、住院天数均大于非抗凝组，两组比较差异有统计学意义（均P<0.05），Logistic回归分析发现糖尿病（OR：1.81，P<0.05）及院内抗凝会诊（OR：5.14，P<0.05）与院内启动抗凝治疗独立相关。结论 影响院内非心脑血管专科住院心房颤动患者，启动院内抗凝治疗的因素是专科医师抗凝会诊及是否糖尿病，临床医师心房颤动抗凝治疗理念有待加强。
[关键词] 抗凝治疗;心房颤动;抗凝会诊
中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）04-0374-03
抗凝治疗是针对心房颤动伴血栓栓塞风险患者的重要治疗手段，它可以明显减少血栓栓塞事件，同时改善预后[1]。但由于以华法林为代表的抗凝药物在临床应用中仍存在一定的复杂性，致使其长期以来的应用普及度不高[2]。本研究旨在明确在综合性医院的非心脑血管专科病房，影响患者住院期间启动抗凝治疗的因素有哪些，为进一步提高抗凝治疗水平提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取本院病案系统中（除心血管内科及神经科）于2016年6月至2017年12月期间，出院诊断包括“心房颤动”患者212例。纳入标准：根据患者病史及相关检查资料计算CHA2DS2-VASc≥2分患者，具体参照最新心房颤动患者脑卒中风险分级方法[3]。排除标准：（1）以出血为主要入院诊断患者;（2）终末期疾病患者;（3）严重肝功能异常（Child-Pugh C级）及凝血功能异常患者;（4）瓣膜性心房颤动患者;（5）围产期妇女;（6）严重创伤;（7）既往已在抗凝治疗患者。对重复入院患者以首次住院情况为准。
1.2 方法：收集一般临床资料包括年龄、性别、高血压、糖尿病、脑卒中/短暂脑缺血发作/血栓栓塞，血管疾病，心力衰竭、婚姻、教育程度、住院期间专科医师会诊（心血管医师或神经内科医师）、住院天数。既往病史未提供心房颤动病史但住院心电图有心房颤动者列为初发心房颤动。根据上述资料统计每位患者的CHA2DS2-VASc评分。根据住院药物医嘱或出院医嘱中包含“华法林”、“达比加群酯”、“利伐沙班”列为抗凝治疗组患者。未应用以上药物、仅以肝素或低分子肝素临时抗凝及以其他抗血小板药物治疗者为非抗凝治疗组。
1.3 统计学处理：应用SPSS21.0版统计软件，对符合正态分布的计量资料以（x -±s）表示，采用t检验。计数资料以百分率表示，两组间比较采用χ2检验。采用Logistic逐步回归模型分析院内启动抗凝治疗的独立相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般临床情况比较：共212名患者符合研究要求，其中抗凝组患者63例，非抗凝组149例。抗凝与非抗凝治疗组患者在糖尿病患病率、初发或阵发性心房颤动、其他住院原因、抗凝会诊率、住院天数比较差异有统计学意义（均P<0.05），而患者年龄、女性、高血压、CHA2DS2-VASc评分，教育背景、感染、择期手术、急诊手术比率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 患者院内启动抗凝治疗相关因素回归分析：新住院患者是否抗凝为因变量，入选糖尿病、初发或阵发生房颤、其他住院原因、抗凝会诊、住院天数为自变量进行Logistic多因素回归分析显示，糖尿病及抗凝会诊与选择抗凝治疗独立相关（P<0.05），见表2。
3 讨论
长期以来，抗凝治疗作为能减少心房颤动患者栓塞风险的方式在临床上未被充分普及，国内单中心的报道在有抗凝治疗指征人群中应用率不超过30%[4]。由于心房颤动是一种与多种病因相关的临床综合征，除了传统危险因素外，其它因素如炎症、应激及缺氧等，亦可直接或间接促使心房颤动的发生及维持，故其患病人群几乎可以出现在所有临床专科。本研究试图剥离心血管内科及神經内科等抗凝治疗需求较高的患者，分析非心脑血管专科患者的抗凝治疗情况及与之相关因素。
在所分析的患者群体中，总体的抗凝比例与之前所报道接近。作为本研究结果，糖尿病、抗凝会诊是与非心脑血管专科心房颤动患者进行抗凝治疗相关的因素，说明作为抗凝治疗的“金标准”—CHA2DS2-VASc评分，仍未成为诸多医师的首选参考工具，取而代之的是心脑血管专科医师的会诊，说明在抗凝治疗的起始环节即存在不足，传统“心房颤动会中风”及“心房颤动是心内科的事”的观念需要通过定期规范的院内培训来摒弃。另一方面，抗凝治疗作为一种长期的预防性治疗手段，其获益及潜在的出血风险如不能被正确传达，将影响患者做出正确治疗选择及后续治疗安全性。以美国住院抗凝服务体系为例，一旦临床医师做出抗凝治疗决策，将由临床药师重点针对抗凝原因、抗凝治疗方案，不良反应监测及应对措施、漏服药物处理及饮食生活方式等提供全面的患者教育[5]，以此达到提高抗凝宣教效率的目的。所以体系化地推动抗凝治疗工作需将适应证人群监测、临床医师培训，患者教育服务作为提高治疗率的重点，有针对性地开展工作。
本研究中糖尿病作为影响心房颤动患者抗凝的因素，可能是由于糖尿病患者长期的降糖药物治疗，随诊方案基础上增加抗凝治疗并不会明显增加患者的就诊负担。值得注意的是，本研究对象中，不论是抗凝组还是非抗凝组，小学教育背景均占50%以上，说明目前的适应证人群教育程度仍不高，随着接受教育水平的提高，将有可能对未来的抗凝治疗产生影响。虽然本研究对象排除了以出血为主要诊断的患者，但不等于出血终止后无须继续抗凝，有证据显示经历抗凝期间消化道出血的人群，出院前重新启动抗凝治疗在未增加出血风险基础上亦能减少栓塞风险[6]。
虽然新型口服抗凝药物在应用上较华法林有明显优势，但结合近年来的实践表明短期内提高新型口服抗凝药物治疗率仍有实际困难[7]。随着目前较多医院开展临床药师参与的抗凝门诊，包括依托网络平台进行的抗凝监测[8]，以及综合性医院与社区卫生服务中心开展分级规范化管理[9]，未來的抗凝治疗的便捷性及普及度将进一步提高，但放在首位的仍是广大临床医师对于抗凝指征的把握及在适应证人群中的积极治疗。从本研究的结果来看，这方面仍有较长的路要走。本研究作为一个单中心研究，入组样本量较少，并不能反映当前院内抗凝治疗选择的全貌及部分中心的新尝试，有一定局限性，但以此为基础进行相关经验的交流，探索适合国情的院内抗凝管理模式非常有必要。
参考文献
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