周小铃
冠脉支架，
因为单价高、用量大，成了国家耗材带量采购第一个“动刀”的地方。
在冠脉支架带量采购结果公布后的5天里，彭立惴惴不安。他在一家外资耗材企业工作，看到结果后，担心自己是否会被公司“优化”。
彭立可以说是运气不好。他上一份工作是外资药企的销售代表，负责的两款明星产品刚好被纳入“带量采购”。这次耗材报完采购量后，留在销售手头的指标从几千万跌到几十万，要么拿着微薄的工资继续干，要么就只能离开。
冠脉支架的厂商中标结果在2020年11月5日公布，中位价700元左右，迅速在耗材圈传开。彭立留意到，此次参与竞标的三大外资厂商喜忧参半。波士顿科学、美敦力的人在各自群里刷屏欢呼，落选的雅培公司销售群里却一片寂静。
“中标也是利空。”彭立说，带量采购以后，企业不需要代理商，这价格也就直销（模式）能勉强度日。他问了好几个代理商朋友，都打算退出，“不干了”。
在国内，不管是药品还是耗材，以往的销售模式都必须借助代理分销，通过返利和回扣来争夺医院市场。而在中国以公立医院为主体的医疗体制下，医生的劳动价值得不到完全市场化体现，形成了“以药养医”“以耗养医”的畸形补偿机制。
在记者获得的一份报价单上，冠脉支架700多元的成本，出厂时2000多元，挂网价8000元左右（医院可在此基础上议价购入），到医院卖给患者则上万，甚至达到3万元。全国耗材带量采购，自2019年5月开始推动，将彻底改变这条稳固的价格暗链。
彭立叹了口气，“要是真能牺牲‘小家，造福‘大家，也无所谓了。”
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超级买家出手
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冠状动脉支架，是一种被用于心脏介入手术的常用医疗耗材，起到疏通动脉血管的作用。业内，这一介入手术被称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），手术中常用到的高值耗材还有导管、球囊等。
相对低值耗材，高值耗材是国家组织“团购”的重点领域。主要指介入人体、临床使用量大、价格较为高昂的消耗性医疗器械，包括心脏血管介入、非血管介入、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科、口腔科等几大类。
医保基金是高值耗材最大的出资方。以往，对单独收费的一次性医用高值耗材都有价格和医保支付比例的要求。以冠脉支架为例，浙江省最高限额3万元，省内平均自理比例从5%至20%不等。江苏省南京市每人限额12000元，限额内20%个人自理。
中国医学装备协会技术部主任杨健龙在研究中提供了一组数据：2000年我国共完成PCI手术1.2万例，冠脉支架市场规模约合3亿元;2018年，我国PCI手术量已超91万例，冠脉支架的医保年支付额约为375亿元。高值耗材的医保年支付额应在千亿元以上。
根据2018年国家医保局的统计数据，全国基本医保基金总支出为1.78万亿元，仅冠脉支架就占医保总支出的2%。
在医院收入中，“耗占比”是一个重要指标，即百元医疗收入中消耗的卫生材料比重（不含药品）。
2020年的一篇论文中提到，即使国家在2015年要求医院管控耗占比低于20%，但广西某三甲医院神经内科的耗占比仍高达73.46%，骨科为63.04%，心血管外科为56.08%。打不掉的高价，从2018年开始有了转折。那年3月，国家医保局成立，它将人社部的城镇居民基本医疗保险和生育保险、卫计委的新型农村合作医疗职责、民政部的医疗救助职责和国家发改委的药品与医疗服务价格管理职责“四权合一”。这意味着，花钱的人能参与定价。
成立8个月后，“超级买家”开始出手，在药品领域推行带量采购，成效稳固后，2019年年中开始推行耗材带量采购。
带量采购的核心，是中标者可以以量换價、“赢者通吃”，这会让厂商们相互搏杀，直到杀出底价。
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“带血”厮杀
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冠脉支架，因为单价高、用量大，成了国家耗材带量采购第一个“动刀”的地方。集中采购文件规定，冠状动脉药物洗脱支架系统，材质可以是钴铬合金或铂铬合金，载药种类为雷帕霉素及其衍生物，首年意向采购107万个。本次集采共有11家企业参与投标，带来在境内注册上市的26个冠脉支架产品。
根据此前公布的规则，符合资格的企业公开投标，在市场竞价机制下排名前十的为中选产品。拟中选资格为：产品价格小于最低报价的1.8倍，或大于最低价的1.8倍却低于2580元。2580元，是在2019年地区联盟的集采招标中，由乐普医疗在江苏省报出的最低价。
对有志于竞标的耗材厂商而言，最低价尤其重要，考验每家厂商的竞标决心和承受能力。
在11月5日公布的冠脉支架中标名单中，蓝帆医疗（002382.SZ）旗下的山东吉威报出支架产品的最低价469元，中标价的中位数为750元，10个产品均低于千元，10款产品价格的平均降幅达93%。
彭立透露，吉威中标后，心脏介入器械将采用直销模式，彻底砍掉中间渠道环节，给出的报价只能满足企业自己的经营需求。
吉威医疗是一家专注于研发、生产、销售心脏介入治疗器械的公司，与微创、乐普并称国产冠脉支架“三巨头”。母公司蓝帆医疗是全球规模最大的PVC手套生产厂商。
据蓝帆医疗2020年上半年财报，其营收构成中，心脏介入器械（包括自产和代理）占比为22.33%，毛利率达77.91%;健康防护手套占比为69.13%，毛利率48.55%。
半年报中，蓝帆医疗这样解释竞标国家集采的原因：集采模式以价换量，有利于中标企业迅速增加医院覆盖数量，提升销量，提升中标企业盈利能力。若未在某些地区中标，在当年采购期内，公司产品在该市场面临产品销量下降的情形，若带量采购在冠脉支架领域大面积推广，医院终端产品价格的下行压力将会影响公司出厂价格，对经营带来成本压力。
根据《2019年医疗器械蓝皮书》，国产支架厂商乐普、微创、吉威的市场份额已达70%，基本实现进口替代。一般来说，一个国产支架的价格在1.2万元左右，进口支架的价格则在1.7万元。
相较国产厂商，外资耗材厂商由于前期的研发投入和关税成本，降价压力更大。然而，这次投标名单中，不乏外资身影。外资巨头中，美敦力、波士顿科学、雅培都带着产品参与了竞标。
提到外资厂商参与竞标的原因，彭立透露，一方面是希望通过国家集采提高公立医院市场销量，另一方面是参考药品集采的经验，在其他厂商产能不足时，有机会递补。
医疗器械营销专家王强向记者分析，根据药品带量采购经验，知名外资企业中标者的降价幅度超过销量增长幅度，参加带量采购往往是亏本的，不如专注做医院自主采购市场。
信达证券医药首席分析师杨松告诉记者，（竞标）价格是企业结合自身产品情况，如产能、销量、产品线布局等做出综合考量。未来，企业要专注产品的研发创新，否则将面临巨大挑战，难以在激烈的市场竞争中获胜。
但杨松也表示，冠脉支架这一品类比较成熟，囿于材料、技术等客观技术无明显突破，“即使是在利润丰厚时，也没看到创新”。
记者联系首都医科大学国家医疗保障研究院和中国医疗器械行业协会，对方均婉拒采访要求。吉威、乐普、微创等国内耗材企业，则均未回应。
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拆掉利益链
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创奇健康发展研究院执行理事长蔡江南对记者表示，医保解决的是基本医疗服务的需要。带量采购的真正用意，一是保障合理、有效率地使用医保经费，挤出医疗产品价格中因流通环节产生的虚高水分;二是打击医疗领域长期存在的腐败、回扣等不规范行为。
在过去很多年中，像冠脉支架这样的高值耗材改革是“难啃的骨头”，原因在于医疗行业的行政管理、业务机构与耗材厂商之间有千丝万缕的利益往来。
上海一位从业十余年的心外科医生告诉记者，以往医疗机构的购销模式较易产生寻租空间。
一个耗材产品的购买路线是这样的，首先要进当地医保目录，然后经过科室主任申请，行政部门耗材科或者保障科、医保办等部门审批，分管院长乃至院长审批，通过后才能进入医院，临床方可使用，临床科室的带组主任有权决定“用谁不用谁”。
厂商在跟医院采购科室谈判时，需要给出明确的折扣，“八折、七五折，还是六折？”比如厂商给医院七折，一个亿的产品，医院可以留下3000万利润，用以弥补医院里其他不盈利的科室。
支架，曾经是医生的盈利项目。这位医生解释，正常情况下，支架最多不超过两个，需要放第三个支架时，需要医生提出申请并写明原因。“以前由于利益驱使，又缺乏监管，大家能放支架就放支架。”
从这次国内外厂商不约而同给的降价幅度来看，砍掉的90%价格正来自以上流通和市场推广环节。彭立拆解了冠脉支架的各环节利润点，在这90%中，医生拿小头，代理经销商拿大头。他解释，通常会给医生挂网价的两成，大概是两三千元。剩余部分給中间层层代理经销商，每一层经销商都要在拿货价上加码，经销商会对比厂商给出的商业政策，选择最优惠的折扣拿货。但彭立表示，经销商争取代理资格，更多是冲着拿到经销授权书来掺“水货”。因为，比起老老实实卖公司的正版产品，“水货”的利润空间更高。
在中国裁判文书网，关于“支架回扣”近3年内有6个案例。其中，吉林省安图县一则判决书清楚介绍了耗材销售给医生回扣的过程：医生向科室主任提出使用该产品的理由，科室主任向医院提出申请，最后由院方同意该产品进入医院。判决书中多方证词提到，该医生获得销售额回扣的15%。
国家集采后，耗材厂商亮出了产品的“地板价”，原先能给代理商和医生的利润荡然无存。彭立判断，对医生来说，来自耗材厂商的灰色收入势必减少，而他身边的代理商朋友，一听到集采价格，也纷纷表示要退出。
降价后是否会出现支架质量下降的情况？记者询问了不少医生和厂商销售，他们的说法都是耗材生产得遵照国家规定的标准，集采方案也明确要求厂商保障产品质量。
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医生劳动谁来补？
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实际上，以往耗材厂商给医生的“回扣”，在一些业内人看来，是对医生劳动价值的一种“补偿”。
北京安贞医院心内科的一名主任医生告诉记者，长久以来，大家误解支架暴利，是因为忽视成本价值之外的医生劳动价值。跟药品不同，支架的效果依赖于医生的手术能力，不要只看到耗材价格降低，就认为一台手术只值几百块钱。
这位医生透露，心内科医生在一台介入手术中需要穿着厚重的铅衣去为病人打开血管，冒着辐射的风险，一站几个小时。有时，碰上复杂病变，医生要比往常付出更大的精力。“到头来，医生的劳动价值还不如一位修脚匠人。”
从单台手术收费标准来看，医生的手术费大约在1500元，一台手术大致有5个人共同完成。这相当于，一台CPI手术，分到每个人头上只有几百元。
上海的一名心外科医生相信，耗材集采后，短期内医生对开展心脏介入手术的动力可能有所下降。在治疗血管堵塞时，患者可以选择放支架或搭桥。几天前，这位心外科医生在一场心血管论坛上听到，有专家表示，集采后，心脏外科的搭桥手术会增加。
记者跟多名医生聊到这一话题，几位医生认同“羊毛出在羊身上”这个说法。
医生做手术的动力下降，但患者需求却没有发生变化。其中一名医生表示，少了耗材的补偿，想请医生做手术，补贴医生的费用自然就转嫁给了患者。
提升医生劳动服务定价是老生常谈，医生们认为受制于医疗体制、财政预算和法律等多方面的因素，“对比公务员，医生的收入也还可以。从政府的角度来看，医生的薪水已经不少了。”
蔡江南认为，医生劳动价值难以提高和医生的就业体制有关。公立医院难以为医生提供市场化服务报酬。将来全职在公立医院任职的比重可能会下降，大量医生会采取公立医院雇员的身份来就业，医生可能在体制外就业的部分得到补偿。
彭立毕业于临床医学专业，身边有好几个同学最近刚拿下心内科主刀的资格证，耗材带量采购下来后，朋友们都表示想转行了。彭立也在思考自己转行的方向，如果被“优化”，他会考虑去诊断、医美设备等领域。
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◎ 来源| 南方周末
